Questionnaire pré-rdv

Nom et prénom de l’enfant

Date et ville de naissance

Nombre et âge frères/sœurs

Message

Téléphone des parents

Message

Vous êtes adressé par

Motif de la consultation

Si votre enfant est ou a été malade, cocher la ou les cases correspondantes et préciser

Maladie du cœur

Allergie

Trouble ou retard du développement

Maladie génétique

Autre (asthme, diabète…)

Votre enfant a déjà été hospitalisé

Oui

Non

Si hospitalisation, pour quel motif(s) ?

Votre enfant prend des médicaments

Oui

Non

Si prise de médicaments, préciser

Si vous buvez de l'eau embouteillée, quelle marque ?

Quel dentifrice utilise votre enfant ?

Merci du soin avec lequel vous avez bien voulu remplir ce questionnaire.

Je m’engage à informer la dentiste pédiatrique de tout changement de l’état de santé de mon fils/ma fille intervenant après la rédaction de ce questionnaire médical

Message

Si autre, préciser

Envoyé !

Erreur serveur

Création par

Connexion